Helena Belin, univ.dipl.org.dela, dipl.fiziot.
Je dokument, s katerim zdravnik družinske medicine napoti bolnika na ambulantno fizioterapijo na oddelek fizioterapije v zdravstvenem domu ali v zdravilišče. Na sprednji strani najdemo podatke o izvajalcu, zdravniku, zavarovani osebi, napotnici, veljavnosti naloga, vrsti storitve, razlogu obravnave, načinu plačila, prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, h kateremu izvajalcu napotujejo bolnika in kaj je vzrok za napotitev. Na hrbtni strani pa je prostor za predpis fizikalnih metod zdravljenja. Izpolnijo točke 2, 5, 6 in 7. Prav tako napišejo, h kateremu izvajalcu bolnika napotujejo, kaj je vzrok za napotitev in ali bolnik opravlja fizioterapijo za isto diagnozo prvič v tem letu.
Pred napotitvijo bolnika na fizikalno terapijo postavijo ustrezno delovno diagnozo in si zastavijo realne cilje zdravljenja, ki jih bolniku tudi natančno razložijo. Nato izpolnijo delovni nalog. Podatke o bolniku izpolni računalnik. Na sprednjo stran napišejo delovno ali končno diagnozo, zaradi katere so bolnika napotili na fizikalno terapijo, in vse tiste morebitne spremljajoče diagnoze, ki so potrebne za učinkovito in varno izvajanje fizioterapije (npr. sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, …). Na hrbtni strani morajo natančno in v ustreznem vrstnem redu predpisati vse potrebne oblike fizioterapije, navesti del telesa, ki ga je potrebno zdraviti in število zdravljenj. Včasih napišejo tudi frekvenco obiskov (vsak drugi ali vsak tretji dan). Če bolnik nosi longeto, morajo napisati, ali jo lahko med razgibavanjem sname, prav tako napišejo, do katere mere lahko obremeni okvarjen ud. Napišejo tudi navodila za delo doma (domača naloga) in datum kontrole v njihovi ambulanti, da lahko fizioterapevt pravočasno izvede zahtevane meritve (meritve gibljivosti, mišični in elektrostatus idr.).